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Dinamica della malattia minima residua nei pazienti con mieloma multiplo in mantenimento continuo con Lenalidomide

Il mantenimento con Lenalidomide ( Revlimid ) migliora la sopravvivenza libera da progressione nei pazienti con mieloma multiplo, sebbene la sua durata ottimale non sia nota.
La clearance della malattia minima residua ( MRD ) nel midollo osseo porta a risultati superiori, sebbene il suo raggiungimento o mantenimento non alteri il processo decisionale clinico.

Gli studi che hanno valutato la malattia minima residua in serie sono di lunghezza limitata.
Sono stati valutati i cambiamenti longitudinali nello stato di malattia MRD ( dinamica ) e la loro associazione con la sopravvivenza libera da progressione nei pazienti con mieloma multiplo.

In uno studio monocentrico, a braccio singolo, di fase 2, sono stati arruolati pazienti di età pari o superiore a 18 anni del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York a cui era stato diagnosticato un mieloma multiplo dopo una terapia di prima linea senza restrizioni e un ECOG Performance Status pari o inferiore a 2, inclusi i pazienti che hanno iniziato il mantenimento prima dell'arruolamento nello studio.

Tutti i partecipanti hanno ricevuto il mantenimento con Lenalidomide 10 mg per 21 giorni di cicli di 28 giorni fino a progressione o a effetti tossici inaccettabili per un massimo di 5 anni secondo il protocollo.

L'endpoint primario era la sopravvivenza libera da progressione a 60 mesi per protocollo, e gli endpoint secondari chiave erano i tassi di malattia minima residua dopo il completamento del 12°, 24° e 36° ciclo di mantenimento e l'associazione tra sopravvivenza libera da progressione e misurazione annuale dello stato di malattia minima residua.

La malattia minima residua è stata valutata dagli aspirati di midollo osseo al basale e annualmente mediante citometria a flusso secondo i criteri IMWG ( International Myeloma Working Group ) [ limite di rilevamento di almeno 1 x 10(-5) ) ] fino a un massimo di 5 anni.

I pazienti che hanno completato almeno quattro cicli di trattamento sono stati inclusi nell'analisi dell'endpoint primario e i pazienti che hanno completato almeno una dose di trattamento secondo il protocollo sono stati valutati per gli endpoint secondari.

Tra il 2015 e il 2019, sono stati arruolati 108 pazienti ( 100 valutabili per l'endpoint primario ).
Il follow-up mediano è stato di 40.7 mesi.

A 60 mesi, la sopravvivenza libera da progressione è stata del 64%. La sopravvivenza mediana libera da progressione non è stata raggiunta.

Le dinamiche di malattia minima residua sono state valutate utilizzando 340 valutazioni MRD eseguite in 5 anni per 103 pazienti valutabili.
I pazienti con negatività alla malattia MRD sostenuta per 2 anni ( n=34 ) non hanno registrato progressione della malattia a una mediana di 19.8 mesi oltre il limite di mantenimento di 2 anni.

Per contro, i pazienti che hanno perso le risposte MRD-negative ( n=10 ) avevano maggiori probabilità di progredire rispetto a quelli con negatività sostenuta a MRD ( HR infinito; P minore di 0.0001 ) e quelli con positività MRD persistente ( HR 5.88; P=0.015 ) a 2 anni.

Eventi avversi gravi ematologici e non-ematologici si sono verificati in 19 pazienti ( 18% ). Gli eventi avversi più comuni di grado 3 o peggiore sono stati: la diminuzione della conta dei linfociti in 48 pazienti ( 44% ) e la diminuzione della conta dei neutrofili in 47 pazienti ( 44% ).
Durante lo studio si è verificato un decesso a causa di sepsi e insufficienza cardiaca ed è stato considerato non-correlato al farmaco in studio.

Le misurazioni seriali della malattia minima residua consentono una valutazione dinamica del rischio di progressione della malattia.
L'intervento precoce dovrebbe essere studiato per i pazienti con perdita di negatività alla malattia minima residua.
La prolungata positività alla malattia minima residua non è categoricamente un esito sfavorevole e potrebbe far presagire una stabilità prolungata della malattia di basso livello. ( Xagena2021 )

Diamond B et al, Lancet Haematology 2021; 8: 422-432

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